Modulo richiesta preventivo polizza autoCompila in tutte le sue parti il modulo di richiesta preventivo riceverai sulla tua mai la nostra offerta.Potrai scoprire in breve tempo i vantaggi riservati ai dipendenti della tua azienda.DATI PERSONALIDATI ANAGRAFICI* Nome Cognome Codice Fiscale Email* TELEFONO*Data di nascita* INDIRIZZO RESIDENZA* Via/Piazza/Corso e numero civico Località CAP / Codice postale PROFESSIONE/ QUALIFICA*selezionareDIPENDENTEPENSIONATOAltroI campi obbligatori, consentono l'applicazione dello sconto previsto dalla Convenzione di riferimentoAZIENDA CONVENZIONATA*selezionareBAYERBENASEDOCANNONCIRCOLO SARDI GRAZIA DELEDDA SARONNOCOSMO SPACRAL NOVARTISDIPHARMA FRANCISENI DOPOLAVORO POLO SOCIALEGRUPPO ANZIANI FOND. GIANETTI SARONNOGRUPPO ANZIANI SOLBIATESI - SOLBIATE OLONAHENKELHEXIONIPERITALFARMACOLAMBERTIMagazine ECHILIBERIMETRO Cral CastellanzaPARKERSEALED AIRSICADSIULPTECNOMAGNETEVIBRAMI campi obbligatori, consentono l'applicazione dello sconto previsto dalla Convenzione di riferimentoComponenti del nucleo famigliare tra i 18 e i 25 anniSiNoNumeroPRIMO INTESTARIO AUTO* (se diverso dal CONTRAENTE*)*PRIMO INTESTATARIO - primo nome riportato sul libretto - *CONTRAENTE - intestatario della polizza - Nome Cognome DATI DEL VEICOLOTipologia veicolo*AutovetturaMotocicloCiclomotoreIl veicolo è già di proprietàSìNo, devo ancora acquistarlaTargaMarca, modello e allestimento*Km percorsi annualmenteDa 0 a 10 000,00 kmDa 10 000,00 km a 30 000,00 kmOltre 30 000,00 kmData Conseguimento patente GG MM AAAADATI ASSICURATIVIData di scadenza annuale del contratto in corsoFrazionamento*AnnualeSemestraleFinanziamento a tasso zero e addebito diretto su conto correnteUltimo premio pagato in euro:Garanzie richieste* Responsabilità Civile Incendio e furto Eventi socio-politici e eventi atmosferici Rottura cristalli Collisione (MINI KASKO) Danni accidentali (KASKO) Assistenza stradale Infortunio conducente Tutela legale Rifacimento chiavi Perdite pecuniarie (rifacimento documenti, reimmatricolazione) Ricorso terzi da incendioInformativa privacy* Autorizzo al trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs.196 del 30 giugno 2003. Questo iframe contiene la logica necessaria per gestire Gravity Forms con Ajax.
